氏名（必須）

姓　名

年齢（必須）

歳

性別（必須）

男性女性

郵便番号（必須）

〒-
例：123-4567（半角数字）

都道府県（必須）

市区町村（必須）

番地等（必須）

建物名等

電話番号（必須）

例：0312345678（半角数字）　ハイフン「-」は使用せずに入力してください。

購入店名（必須）

例：●●●●ホームセンター

購入店舗名（必須）

例：●●●●店

メールアドレス（必須）

メールアドレス（確認）

カセットガスの使用用途（必須）

（例：鍋料理、アウトドア、暖房、防災など）
(複数回答可)

お持ちの10年以上経過したこんろの本体シールと新しく購入したこんろのレシート（必須）